Заявка на выполнение исследования COVID-19

Тест проводится методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Данный метод отличается высокой чувствительностью, что позволяет получить максимально точные результаты. Тест-система, применяемая для исследования, разработана учеными ФБУН Центрального НИИ Эпидемиологии. Тест предназначен для всех людей, кто желает пройти обследование.

Обратите внимание на ограничения при оформлении заявки! Исследование НЕ проводится анонимно! Обязательно указание паспортных данных. При оформлении заявки для ребенка, не достигшего 14-летнего возраста, указываются паспортные данные одного из родителей. При согласовании заявки с администратором, необходимо отдельно оговорить, что ПЦР-тест сдает ребенок и подготовить свидетельство о его рождении.

Если исследование необходимо провести нескольким людям, проживающим по одному адресу, заявка оформляется ОТДЕЛЬНО на каждого пациента, сдающего анализ.

Данное исследование проводится по заявке на дому у пациентов.

Внимательно изучите инструкцию (pdf)

Анализ на COVID-19

Фамилия: *

Имя: *

Отчество: *

Дата рождения: *

Пол: *

МужскойЖенский

Серия и номер документа (паспорт или св-во о рождении): *

Кем выдан (для паспорта) :

Дата выдачи: *

Телефон: *

E-mail:

Место учебы: *

Не учусьУчусь

Наименование учебного заведения:

Адрес учебного заведения:

Место работы: *

Не работаюРаботаю

Название организации:

Адрес организации:

Должность:

Путешествия за последние 3 недели: *

Не путешествовал(а)Путешествовал(а)

Дата прибытия:

Страна, город, район:

Вид транспорта при возвращении:

Контакт с больными ОРЗ/ОРВИ за последние 3 недели: *

Не контактировал(а)Контактировал(а)

ФИО контактного больного:

Хронические заболевания (указать при наличии):

Введите код:*

Поменять картинку

Я согласен на обработку персональных данных

Отправить